術後の経過報告用紙
（手術後３か月目の状態）
胸部交感神経遮断術術後調査用紙
氏名 殿 性別 男性・女性 生年月日；
手術日；
1. 手術後、体の汗が増えたところがありますか（代償性発汗について）。 はい・いいえ
はいと答えた人は、部位を記述してください。( ）
2. 代償性発汗の程度について
a. 全く自覚しない。
b. 時に不自然な汗が出るのを経験したことがある。
c. ときどき不自然な汗が出るが気にならない程度である。
d. 量は多くないが、不自然な汗が出るため気にしている。
e. 不自然な汗が多量に出るため日常生活や仕事で困っている。
すべての質問を手術する以前の状態と比較し、該当するものを○で囲んでください。
3. 右の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
4. 左の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
5. 右側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
6. 左側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
7. 右側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
8. 左側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
9. 右側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
10. 左側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
11. 辛い食事や熱いものを食べた時に右の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
12. 辛い食事や熱いものを食べた時に左の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
13. 手術の傷跡は痛みましたか。 はい・いいえ
14. 手術の傷跡の痛みがあった方に質問します。痛みは術後どのくらいの期間続きましたか。
（ か月あるいは 日程度）
15. 手術を受けた満足度を0から100％で表現してください。 ( % )
16. 両側の治療を未だ受けていない方に質問します。
a. 両側の手のひらの汗を止めるために反対側の手術をうけたいと思う。
b. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術をうけるが、
反対側の手術を受ける意志はない。
c. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
17. 両側の治療を受けた方に質問します。
a. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術を受けようと思う。
b. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
18. 何かお気づきのことがあれば、裏面に記入してください。
記入日 年 月 日
（手術後6か月目の状態）
胸部交感神経遮断術術後調査用紙
氏名 殿 性別 男性・女性 生年月日；
手術日；
1. 手術後、体の汗が増えたところがありますか（代償性発汗について）。 はい・いいえ
はいと答えた人は、部位を記述してください。( ）
2. 代償性発汗の程度について
a. 全く自覚しない。
b. 時に不自然な汗が出るのを経験したことがある。
c. ときどき不自然な汗が出るが気にならない程度である。
d. 量は多くないが、不自然な汗が出るため気にしている。
e. 不自然な汗が多量に出るため日常生活や仕事で困っている。
すべての質問を手術する以前の状態と比較し、該当するものを○で囲んでください。
3. 右の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
4. 左の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
5. 右側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
6. 左側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
7. 右側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
8. 左側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
9. 右側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
10. 左側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
11. 辛い食事や熱いものを食べた時に右の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
12. 辛い食事や熱いものを食べた時に左の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
13. 手術の傷跡は痛みましたか。 はい・いいえ
15. 手術を受けた満足度を0から100％で表現してください。 ( % )
16. 両側の治療を未だ受けていない方に質問します。
a. 両側の手のひらの汗を止めるために反対側の手術をうけたいと思う。
b. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術をうけるが、
反対側の手術を受ける意志はない。
c. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
17. 両側の治療を受けた方に質問します。
a. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術を受けようと思う。
b. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
18. 何かお気づきのことがあれば、裏面に記入してください。
記入日 年 月 日
（手術後12か月目の状態）
胸部交感神経遮断術術後調査用紙
氏名 殿 性別 男性・女性 生年月日；
手術日；
1. 手術後、体の汗が増えたところがありますか（代償性発汗について）。 はい・いいえ
はいと答えた人は、部位を記述してください。( ）
2. 代償性発汗の程度について
a. 全く自覚しない。
b. 時に不自然な汗が出るのを経験したことがある。
c. ときどき不自然な汗が出るが気にならない程度である。
d. 量は多くないが、不自然な汗が出るため気にしている。
e. 不自然な汗が多量に出るため日常生活や仕事で困っている。
すべての質問を手術する以前の状態と比較し、該当するものを○で囲んでください。
3. 右の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
4. 左の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
5. 右側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
6. 左側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
7. 右側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
8. 左側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
9. 右側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
10. 左側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
11. 辛い食事や熱いものを食べた時に右の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
12. 辛い食事や熱いものを食べた時に左の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
13. 手術の傷跡は痛みましたか。 はい・いいえ
15. 手術を受けた満足度を0から100％で表現してください。 ( % )
16. 両側の治療を未だ受けていない方に質問します。
a. 両側の手のひらの汗を止めるために反対側の手術をうけたいと思う。
b. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術をうけるが、
反対側の手術を受ける意志はない。
c. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
17. 両側の治療を受けた方に質問します。
a. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術を受けようと思う。
b. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
18. 何かお気づきのことがあれば、裏面に記入してください。
記入日 年 月 日
（手術後24か月目の状態）
胸部交感神経遮断術術後調査用紙
氏名 殿 性別 男性・女性 生年月日；
手術日；
1. 手術後、体の汗が増えたところがありますか（代償性発汗について）。 はい・いいえ
はいと答えた人は、部位を記述してください。( ）
2. 代償性発汗の程度について
a. 全く自覚しない。
b. 時に不自然な汗が出るのを経験したことがある。
c. ときどき不自然な汗が出るが気にならない程度である。
d. 量は多くないが、不自然な汗が出るため気にしている。
e. 不自然な汗が多量に出るため日常生活や仕事で困っている。
すべての質問を手術する以前の状態と比較し、該当するものを○で囲んでください。
3. 右の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
4. 左の手のひらの汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
5. 右側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
6. 左側の脇の下の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
7. 右側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
8. 左側の顔の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
9. 右側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
10. 左側の足の裏の汗の量の変化について答えてください。
変化なし・完全に止まった・減少した・増加した
11. 辛い食事や熱いものを食べた時に右の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
12. 辛い食事や熱いものを食べた時に左の顔の汗が手術前より増加しましたか？
変化なし・減少した・増加した
13. 手術の傷跡は痛みましたか。 はい・いいえ
15. 手術を受けた満足度を0から100％で表現してください。 ( % )
16. 両側の治療を未だ受けていない方に質問します。
a. 両側の手のひらの汗を止めるために反対側の手術をうけたいと思う。
b. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術をうけるが、
反対側の手術を受ける意志はない。
c. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
17. 両側の治療を受けた方に質問します。
a. 手のひらの汗が再発した場合には、もう一度手術を受けようと思う。
b. 今後手術を受けた手のひらの汗が再発したとしても、この手術は受ける意志はない。
18. 何かお気づきのことがあれば、裏面に記入してください。
記入日 年 月 日
2015年2月4日掲載開始
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